For Want of a Nail: Der Absturz von Flug 17 der Emery Worldwide Airlines

Admiral Cloudberg

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Am 16. Februar 2000 geriet ein mit Kleidung und Autoteilen beladenes viermotoriges Frachtflugzeug kurz nach dem Start vom Mather Airport in Sacramento, Kalifornien, in Schwierigkeiten. Die Piloten standen vor einem einfachen, aber erschreckenden Problem: Ihre DC-8 hörte nicht auf, nach oben zu steigen, egal wie sehr sie versuchten, sie nach unten zu bringen. Das Flugzeug hatte Mühe, mit der Nase in der Luft in der Luft zu bleiben, verlor immer wieder an Geschwindigkeit und Höhe und schwankte wild auf und ab und von einer Seite zur anderen, während die Piloten sich den Weg zurück zum Flughafen erkämpften. Tragischerweise haben sie es jedoch nie geschafft. Nur 115 Sekunden nach dem Start raste Flug 17 der Emery Worldwide Airlines mit dem Bauch voran in einen Autoschrottplatz, wo alle drei Besatzungsmitglieder in einem riesigen Feuerball ums Leben kamen.

Obwohl die Piloten in ihren letzten Momenten glaubten, dass sich ihre Ladung verschoben hatte, stellten die Ermittler schließlich fest, dass mit dem Schwerpunkt des Flugzeugs nie etwas in Ordnung war. Stattdessen deuteten die Beweise auf einen mechanischen Fehler im Pitch-Kontrollsystem der DC-8 hin, der dazu führte, dass die Höhenruder in einer nach oben gerichteten Position blockierten. Das System war nicht kaputt gegangen, sondern aufgrund eines kleinen, aber tödlichen Wartungsfehlers unterbrochen worden: Jemand hatte beim Zusammenbau des Aufzugssteuerungssystems einen einzelnen Splint vergessen. Das National Transportation Safety Board würde letztendlich beweisen, dass dieser kleine Fehler die DC-8 zum Absturz gebracht hatte, doch die Frage, wer dafür verantwortlich war, erhielt nie eine klare Antwort, da die verschiedenen an der Untersuchung beteiligten Parteien in einen hitzigen Streit der Anschuldigungen verfielen. Angesichts der gegenseitigen Vorwürfe der Täuschung, Verleumdung und Lüge ist die Wahrheit höchstwahrscheinlich für immer verloren gegangen – auch wenn die Beweise immer noch das Bild einer Fluggesellschaft zeichnen, deren mangelnde Aufmerksamkeit für die Sicherheit dazu geführt hat, dass sie jahrelang mit einer Katastrophe geflirtet hat.

◊◊◊

Unter der weithin sichtbaren Welt großer Frachtfluggesellschaften wie FedEx, UPS und DHL verbirgt sich eine weitere Welt zweitrangiger Frachtunternehmen – Unternehmen, die keine bekannten Namen haben, aber dennoch von entscheidender Bedeutung für das globale Luftfrachtnetzwerk sind. In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts war Emery Worldwide Airlines, ein integriertes Luftfahrt- und Frachtunternehmen, das 1946 vom Geschäftsmann John Colvin Emery gegründet wurde, unbestritten einer der Anführer dieser zweiten Ebene. Auf seinem Höhepunkt in den 1990er Jahren betrieb Emery Worldwide über 100 Flugzeuge, darunter Dutzende Boeing 727 und eine der größten verbliebenen Flotten von McDonnell Douglas DC-8. Und doch war Emery nur wenige Jahre später gezwungen, den Betrieb endgültig einzustellen und seinen Namen aus den Reihen der größten amerikanischen Frachtunternehmen zu tilgen. Der Niedergang und Untergang von Emery Worldwide Airlines hatte mehrere Ursachen, aber im Mittelpunkt der Geschichte stand vielleicht das tragische Schicksal von Flug 17, ein Unfall, von dem man annahm, dass er durch allgegenwärtige kulturelle Fäule ermöglicht wurde – ein Verfall der Standards, den Emery standhaft nicht vollständig anerkennen wollte bis zum Ende.

Die Geschichte von Emery Worldwide-Flug 17 führt uns am 16. Februar 2000 zunächst nach Dayton, Ohio, Emerys größtem Drehkreuz, wo drei Besatzungsmitglieder eine McDonnell Douglas DC-8–71F, bekannt unter der Registrierungsnummer N8079U, abholten. Unter denjenigen, die das Flugzeug bestiegen, war der 43-jährige Kapitän Kevin Stables, der vorhatte, im Ruhebereich der Besatzung etwas zu schlafen, während das Flugzeug quer durch das Land nach Reno, Nevada, flog.

Als Kapitän Stables am Nachmittag in Reno ankam, übernahm er das Kommando, und zu ihm gesellte sich der 38-jährige ortsansässige Flugingenieur Russell Hicks aus Reno, der zusammen mit dem Ersten Offizier der vorherigen Etappe dabei half, das Flugzeug auf einem kurzen Sprung zu befördern über die Berge der Sierra Nevada nach Sacramento, der Hauptstadt und sechstgrößten Stadt Kaliforniens. Der Plan bestand darin, eine Ladung Fracht am Flughafen Sacramento Mather, dem wichtigsten Frachtterminal der Stadt, abzuholen und nach Dayton zurückzubringen, wo der Diensttag von Stables enden würde. Der Erste Offizier würde ebenfalls von Bord gehen und durch den 35-jährigen Ersten Offizier George Land ersetzt werden, der am Flughafen darauf wartete, sich der Besatzung für den Flug nach Ohio anzuschließen.

Keines der Besatzungsmitglieder konnte wissen, dass N8079U eine tickende Zeitbombe war, die kurz vor der Detonation stand, und das wahrscheinlich schon seit mehreren Wochen. Das Flugzeug schien vollständig, unbeschädigt und in gutem Betriebszustand zu sein – und tatsächlich war das Flugzeug in keiner Weise beschädigt –, aber tief im Heck fehlte ein winziges, aber kritisches Teil.

Das fragliche Problem betraf das Höhenrudersteuerungssystem des Flugzeugs und erfordert einiges an Hintergrundwissen, um es richtig zu verstehen. Jedes Flugzeug ist am Heck mit Höhenrudern ausgestattet, die die Neigung steuern, indem sie die Kraft des Luftstroms nutzen, um das Flugzeug um seine Mittelachse zu drehen. Wenn die Höhenruder nach unten abgelenkt werden, drückt der Luftstrom das Heck nach oben, wodurch die Nase nach unten sinkt. Wenn umgekehrt die Höhenruder nach oben ausgelenkt werden, drückt der Luftstrom das Heck nach unten und die Nase steigt.

Aufgrund der großen aerodynamischen Kräfte erfordert das Bewegen der Höhenruder in einem Flugzeug von der Größe der viermotorigen DC-8 erhebliche Kraft, mehr als von einem menschlichen Piloten vernünftigerweise erwartet werden kann. Dieses Problem kann auf verschiedene Weise gelöst werden: Bei heute im Einsatz befindlichen Flugzeugen können beispielsweise Piloteneingaben über Kabel an einen hydraulischen Aktuator übertragen werden, der die Eingabe verstärkt, um das Höhenruder zu bewegen; Alternativ werden bei Fly-by-Wire-Flugzeugen Steuereingaben an einen Computer weitergeleitet, der dann die hydraulischen Aktuatoren elektrisch steuert. Doch bei der Douglas DC-8, die bei ihrer Indienststellung im Jahr 1959 eines der ersten Düsenflugzeuge überhaupt war, wurden die Höhenruder weder hydraulisch noch elektrisch betätigt, sondern beruhten vielmehr auf einem System von Steuerklappen.

Steuerlaschen sind ein rein mechanisches Mittel zur Reduzierung der zum Bewegen der Aufzüge erforderlichen Kraft. Das Prinzip hinter den Steuerklappen ist das gleiche wie hinter den Höhenrudern, nur drehen die Klappen nicht das gesamte Flugzeug nach oben oder unten, sondern die Höhenruder selbst, die wiederum das Flugzeug drehen. Die Steuerklappen sind an der Hinterkante der Höhenruder angelenkt und können mithilfe eines Systems aus Kabeln, Kurbeln und Stößeln, die direkt mit den Steuersäulen der Piloten verbunden sind, nach oben oder unten bewegt werden. Wenn sich die Laschen nach unten biegen, drücken aerodynamische Kräfte die Höhenruder nach oben, und wenn die Laschen nach oben ausweichen, drücken aerodynamische Kräfte die Höhenruder nach unten. Durch die viel kleinere Oberfläche der Steuerlaschen ist es nicht mehr schwierig, sie zu bewegen.

Um alle diese Richtungen gerade zu halten, ist es hilfreich, es noch einmal zu wiederholen: Um das Flugzeug nach oben zu neigen, wird die Steuerklappe nach unten und das Höhenruder nach oben ausgelenkt; und um das Flugzeug nach unten zu neigen, wird die Steuerlasche nach oben und das Höhenruder nach unten ausgelenkt.

Mechanisch gesehen hängt die Position jeder Steuerlasche davon ab, ob ein Teil, die Steuerlaschen-Stößelstange genannt wird, ausgefahren oder eingefahren wird. Jede Schubstange, eine für jedes Höhenruder, ist an einer Kurbel befestigt, die Piloteneingaben in das Aus- oder Einfahren der Schubstange umwandelt, einer einfachen Metallstange mit Verbindungen an beiden Enden. Das hintere Ende der Schubstange ist an der Kurbelarmatur der Steuerlasche angelenkt, wodurch das Aus- und Einfahren der Schubstange in eine Abwärts- bzw. Aufwärtsauslenkung der Steuerlasche umgewandelt wird. Wenn daher die Schubstange eingefahren wird, bewegt sich die Steuerlasche nach oben, das Höhenruder bewegt sich nach unten und das Flugzeug neigt sich nach unten; und wenn die Schubstange ausgefahren wird, bewegt sich die Steuerlasche nach unten, das Höhenruder bewegt sich nach oben und das Flugzeug neigt sich nach oben, wie in der obigen Abbildung dargestellt.

Die Stößelstange wird mit einer einfachen Schraube am Kurbelbeschlag befestigt. Das Verbindungsstück am Ende der Stößelstange ruht zwischen zwei Laschen am Kurbelbeschlag, und dann wird der Bolzen durch die Laschen und das Verbindungsstück geführt und verbindet sie so, dass ein Scharnier entsteht. Die Schraube wird dann mit einer Kronenmutter gesichert, und die Mutter wiederum wird mit einem Splint gesichert, einem winzigen Stift, der zwischen den Kronen der Mutter und durch ein Loch in der Schraube selbst verläuft und so verhindert, dass sich die Mutter dreht. Da der Bolzen als Scharnier fungiert, würde die ständige Drehung des Scharniers ohne den Splint die Mutter langsam lösen und den Bolzen ungesichert zurücklassen. In einem solchen Zustand würde sich der Bolzen irgendwann lösen und herausfallen. Daher ist der Splint, so klein er auch sein mag, von entscheidender Bedeutung für die Integrität des Steuerlaschensystems.

Wie Sie vielleicht schon vermutet haben, fehlte bei N8079U tatsächlich der Splint, mit dem die Befestigungsschraube zwischen Stößelstange und Kurbel am rechten Höhenruder befestigt war. Wie es zu seinem Verschwinden kam und wer dafür verantwortlich war, konnte nie zufriedenstellend geklärt werden. Die verschiedenen Argumente werden später in diesem Artikel untersucht. Fakt ist jedoch, dass es nicht da war und wahrscheinlich schon seit November 1999 nicht mehr dort war. Als N8079U am Abend des 16. Februar 2000 Reno verließ, hatte sich wahrscheinlich auch die Mutter gelöst, und nun war es der Bolzen arbeitet sich auch heraus. Tatsächlich bemerkte keiner der Piloten, dass genau acht Minuten und 20 Sekunden vor der Landung in Sacramento der Bolzen herausfiel und nie wieder gesehen wurde.

Wie der Hersteller bei der Konzeption des Systems erwartet hatte, waren die unmittelbaren Folgen des Ausfalls vernachlässigbar. Aerodynamische Kräfte, die die Steuerlasche nach oben drückten, führten dazu, dass die Kurbelarmatur etwas weiter über das Ende der Stößelstange rutschte, als dies bei angebrachter Schraube möglich gewesen wäre. Dies führte jedoch nur zu einer geringfügigen Änderung von drei bis vier Grad in Richtung Flugzeugnase -down in der Beziehung zwischen den Positionen der Steuerspalte und der Steuerregisterkarte. Anschließend hatten die Piloten keine Schwierigkeiten, das Flugzeug zum Aufsetzen aufzurichten, da das Ende der Schubstange immer noch zwischen den Nasen am Kurbelbeschlag steckte und es dem stumpfen Ende der Verbindung ermöglichte, den Kurbelbeschlag nach hinten zu drücken und die Steuerlasche auszulenken nach unten.

Als das Flugzeug jedoch auf der Landebahn zum Stehen kam und zur Rampe rollte, verschwanden die aerodynamischen Kräfte auf das Höhenruder. Ohne die Schraube, mit der die Kurbelbefestigung an der Schubstange befestigt war, waren diese aerodynamischen Kräfte das Einzige, was die rechte Steuerlasche in der neutralen Position hielt, und sobald das Flugzeug unter eine bestimmte Geschwindigkeit abbremste, fiel die Lasche in die volle Hinterkante nach unten ( Flugzeugnase nach oben) Position unter der Schwerkraft. Dabei zogen die Laschen am Kurbelbeschlag das Ende der Stößelstange ab und beseitigten so jegliche verbleibende Verbindung zwischen den beiden, wie in der obigen Abbildung dargestellt.

Obwohl es für einen Piloten nun unmöglich war, das rechte Höhenruder der DC-8 zu steuern, bemerkte es niemand sofort. Es war Nacht geworden und das Flugzeug stand auf einer schlecht beleuchteten Rampe, während Frachtführer mehrere Paletten mit Kleidung und Autoteilen in den Frachtraum luden. Der bisherige Erste Offizier verließ seinen Dienst und wurde durch George Land ersetzt, während Flugingenieur Hicks eine Runduminspektion des Flugzeugs durchführte. Als er bei Dunkelheit zu den Aufzügen hinaufblickte, die sich etwa 20 Fuß (6 m) über dem Boden befanden, bemerkte er offenbar nicht, dass die rechte Aufzugskontrolllasche mit der Hinterkante nach unten zeigte, während dies bei der linken Kontrolllasche nicht der Fall war – etwas, das der Fall war Normalerweise sollte das nie passieren.

◊◊◊

Nach einer Stunde und 15 Minuten am Boden wurde die Frachtverladung gegen 19:30 Uhr abgeschlossen und die Piloten begannen mit den Vorbereitungen für ihren bevorstehenden Start. Um 19:42 Uhr, als der Flug bereits zur Landebahn rollte, zeichnete der Cockpit-Diktiergerät die Piloten auf, die eine Routineüberprüfung ihrer Flugsteuerung durchführten.

„Bereit an den Rudern?“ sagte Kapitän Stables.

„Ja“, sagte Flugingenieur Hicks.

„Da haben Sie ganz klar Recht“, sagte Erster Offizier Land.

„Linkes Ruder, Mitte…“, rief Stables.

„Überprüft“, verkündete Hicks.

„Aufzug vorwärts, zurück“, sagte Stables, schob seine Steuersäule nach vorne und zog sie dann zurück, um den Bewegungsbereich zu überprüfen.

„EPI-Prüfungen“, sagte Land und bezog sich dabei auf den Elevator Position Indicator, kurz EPI. Der Indikator, eine kleine Anzeige auf dem Instrumentenbrett des Ersten Offiziers, sollte Informationen über die Auslenkung der Höhenruder anzeigen – insbesondere jedoch nicht über die Steuerklappen. Ohne vorhandene aerodynamische Kräfte führt die Bewegung der Steuersäule der DC-8 nach vorne oder hinten zu einer minimalen Bewegung der Höhenruder, da die Steuersäulen nur direkt mit den Steuerklappen verbunden sind. Der Wert jeder Bewegung, die First Officer Land auf dem EPI gesehen haben könnte, war daher recht begrenzt.

Nachdem die Kontrollkontrollen nun abgeschlossen waren, rief Kapitän Stables den Rollcheck an, und die Piloten stellten die Klappen ein, überprüften die Einstellungen der Treibstofftafel, bestätigten, dass die Spoiler verstaut waren, überprüften die Stabilisatoreinstellung und erledigten andere Routineaufgaben.

Im Hintergrund meldete ein Hubschrauber seine Position über die Frequenz des Mather Airport. Da es am Flughafen Mather keinen Kontrollturm gab, waren die Piloten dafür verantwortlich, ihre Position und Absichten jederzeit über eine gemeinsame Frequenz zu melden.

„Hört sich an, als würde er eine Massage bekommen“, scherzte Erster Offizier Land auf Kosten der Audioqualität des Hubschrauberpiloten.

„Wirbelnder Derwisch!“ sagte Hicks.

„Das würde Spaß machen“, sagte Land. „Ich war noch nie in einem dieser Airstar-Hubschrauber – Sie wissen schon, dem Cadillac unter den Hubschraubern. Ich war noch nie wirklich in einem Helikopter, wissen Sie.“

„Ich bin mit einem dieser R22-Robinsons hochgefahren“, sagte Hicks. „Das war eine [*] Sache.“

„Ja, das war ein Hubschrauber“, sagte Land.

„Bin bis [*] gegangen und habe ein paar Autorotationen gemacht“, fuhr Hicks fort. „Das war ein Riesenspaß. Allerdings ist es wirklich seltsam, so langsam in der Luft zu sein. Es gefällt mir nicht“, sagte er lachend.

„Hey, du hängst an diesem Riegel, weißt du“, sagte Land.

„Ja… [der] Jesus-Verrückte“, scherzte Hicks.

◊◊◊

Minuten später, um 19:47 Uhr, erreichten sie die Schwelle der Start- und Landebahn 22 links, und der Erste Offizier Land kontaktierte die regionale Kontrolleinrichtung um eine Flugfreigabe nach Dayton zu erhalten – insbesondere keine Startfreigabe, die in ihrem Ermessen lag. „Sacramento Departure, Emery siebzehn schwer, Nummer eins, zwei, zwei, links, Mather, ich brauche unsere Freilassung nach ah … Dayton“, sagte Land.

„Emery siebzehn schwer, Sacramento Approach, Sie sind zum Abflug freigegeben, melden Sie sich in der Luft“, antwortete der Fluglotse.

„Schmirgel siebzehn schwer, wir rufen Sie in die Luft“, bestätigte Land.

Captain Stables verlangte die Checkliste vor dem Start und die Piloten begannen, die Triebwerke hochzufahren. Über die gemeinsame Frequenz verkündete Erster Offizier Land: „Verkehr im Mather-Gebiet, Emery siebzehn stark, Landebahn zwei zwei links, Abflug links in Windrichtung, Mather.“

Dann gingen Land und Hicks die Checkliste durch, aktivierten das Antiblockiersystem, schalteten den Transponder ein, überprüften die Hydraulik und lösten die Feststellbremse.

„Vor dem Start ist die Checkliste vollständig“, rief Hicks.

Während Land nun am Steuer war, brachten die Piloten die Triebwerke auf Startleistung, und die DC-8 begann über die Landebahn zu rumpeln.

„Fluggeschwindigkeit ist lebendig“, verkündete Stables mit einem Blick auf seinen Fluggeschwindigkeitsmesser.

„Hier lebt es“, sagte Land.

„Achtzig Knoten“, rief Stables.

Gemäß den Anweisungen des Unternehmens reagierte Land auf den 80-Knoten-Anruf mit einer letzten Überprüfung der Aufzüge. Der Cockpit-Diktiergerät zeichnete zwei Geräusche auf, als er sein Steuerknüppel nach vorne schob und es dann wieder in die Neutralstellung zurückstellte. „Aufzugskontrollen“, sagte er und konnte nichts Ungewöhnliches feststellen.

Zu diesem Zeitpunkt, da jetzt aerodynamische Kräfte im Spiel sind, hätten sich die Höhenruder als Reaktion auf seine Eingaben auslenken müssen – und doch, obwohl er sein Steuerknüppel fast ganz nach vorne schob, bewegten sich die Höhenruder nie über die Neutralstellung hinaus in die nach unten gerichtete Position . Höchstwahrscheinlich hat Land lediglich beobachtet, dass sich der Indikator bewegte, und nicht darüber nachgedacht, wo sich der Indikator tatsächlich befindet. Keiner der Piloten bemerkte, dass die rechte Steuerklappe in einer Position mit der Hinterkante nach unten oder der Flugzeugnase nach oben eingeklemmt war. Tatsächlich wurde die Schubstange leicht verschoben, als die Kurbelarmatur der Steuerlasche nach der Landung vom Ende der Schubstange abgezogen wurde, und konnte nicht mehr mit dem Spalt zwischen den Laschen der Armatur ausgerichtet werden. Wenn daher die aerodynamischen Kräfte zurückkehrten, konnte die resultierende nach oben gerichtete Kraft auf die Steuerlasche die Lasche nicht in oder über die neutrale Position hinaus drücken, da die Nocken der Kurbelbefestigung mit dem Ende der Stößelstange kollidieren würden, wie im obigen Diagramm dargestellt. Dadurch wurde das rechte Höhenruder effektiv in eine extreme Position mit der Nase nach oben gezwungen. Darüber hinaus waren bei der DC-8 das linke und das rechte Höhenruder mechanisch miteinander verbunden, so dass auch das linke Höhenruder mit der Nase nach oben blockiert war – es gab also tatsächlich keine Möglichkeit für die Piloten, sich nach unten zu neigen.

Sekunden später erreichte der Flug V1, die höchste Geschwindigkeit, bei der der Start abgebrochen werden konnte. Vier Sekunden später rief Captain Stables „Rotieren“ und wies den Ersten Offizier Land an, mit dem Anfahren zum Abheben zu beginnen. Aber die Nase hob sich bereits von selbst, angetrieben von den verstopften Aufzügen. Land drückte sein Steuerknüppel weiter nach vorne, um die unkontrollierte Rotation unter Kontrolle zu halten, was jedoch nicht ausreichte, und innerhalb von vier Sekunden begann er, die Stabilisator-Trimmschalter zu verwenden, um auch die Stabilisatornase nach unten zu drücken. Das trimmbare Höhenleitwerk, an dem die Höhenruder befestigt sind, bestimmt den neutralen Nickwinkel des Flugzeugs, und Lands erster Gedanke muss gewesen sein, dass es zu hoch eingestellt war. Aber selbst dies erwies sich als wirkungslos.

„Passen Sie auf, was passiert“, warnte Captain Stables.

Augenblicke später hob das Flugzeug von der Landebahn ab und neigte sich sofort um mehr als 18 Grad mit der Nase nach oben, obwohl Land seine Steuersäule fast ganz nach vorne schob.

„Positive Rate“, rief Stables.

„Ich habe es verstanden“, sagte Land und versuchte, die Nase nach unten zu drücken.

"Du hast es?"

"Ja."

"In Ordnung."

Innerhalb von Sekunden war jedoch klar, dass Land es tatsächlich nicht hatte. Auch wenn sein Steuerknüppel bis zum Anschlag nach vorne geschoben war, bewegten sich die Höhenruder nicht unter 2,8 Grad nach oben, und das Flugzeug stieg immer noch viel zu steil. Da er das Gefühl hatte, dass etwas ernsthaft nicht stimmte, verkündete Land: „Wir gehen zurück.“

"Was zum Teufel?" rief Hicks.

„CG liegt weit außerhalb der Grenzen!“ sagte Land und bezog sich dabei auf den Schwerpunkt. Als Frachtpilot war sein erster Gedanke, dass sich seine Ladung zum Heck verlagert hatte und das Flugzeug deshalb aufschlug.

"Scheisse. Möchten Sie den Strom zurückziehen?“ fragte Hicks.

Eine Reduzierung der Motorleistung könnte helfen, die Nase abzusenken, würde aber auch ihre Fluggeschwindigkeit verringern, die aufgrund des hohen Nickwinkels bereits gefährlich abnahm. Als die Geschwindigkeit abnahm, drohte das Flugzeug abzuwürgen und es wurde schwierig, die Tragflächen gerade zu halten; Zehn Sekunden nach dem Abheben fiel der linke Flügel plötzlich durch und das Flugzeug neigte sich um 35 Grad nach links. Hicks reduzierte den Schub, aber sobald er dies tat, wurde die Stockshaker-Stallwarnung aktiviert und die Steuersäulen der Piloten wurden gerüttelt, um sie vor einem drohenden Strömungsabriss zu warnen.

„Oh Scheiße“, sagte Land.

„Vorangehen“, drängte Stables.

„Verdammt“, grunzte Land und drängte sich mit aller Kraft vorwärts, aber er schaffte es nur knapp, den Stockschüttler zum Schweigen zu bringen. "Gott!"

Stables betätigte sein Mikrofon, um mit der Abflugkontrolle in Sacramento zu sprechen, und sagte: „Schmirgel siebzehn, Notfall!“

„Aaah, Scheiße!“ sagte Land.

„Emery Seventeen, Abflug von Sacramento, Radarkontakt, sagen Sie es noch einmal?“ fragte der Controller.

„Du lenkst, ich schiebe“, sagte Land. Er drängte mit aller Kraft vorwärts und hatte weder Zeit noch Kraft, das Flugzeug zu steuern.

„Emery siebzehn hat einen Notfall“, wiederholte Stables.

In diesem Moment erreichte das Flugzeug eine Höhe von 937 Fuß über dem Boden, die Nase war immer noch hoch in der Luft, aber die Geschwindigkeit reichte nicht mehr aus, um zu steigen. Wieder einmal kurz vor dem Stillstand begann die DC-8 zu sinken. „Wir sinken!“ Hicks rief. „Wir gehen unter, Leute!“

„Emery siebzehn, machen Sie weiter“, sagte der Kontrolleur.

Hicks brachte die Motoren wieder auf Höchstleistung, um ihre Geschwindigkeit zu erhöhen. Als das Flugzeug nun schnell abstürzte, erwachte das Bodennähe-Warnsystem zum Leben und rief: „WHOOP WHOOP, ZIEHEN SIE AN!“ Whoop whoop, zieh hoch!“

"Leistung!" Grundstück bestellt. "Verdammt!"

„WHOOP WHOOP, ZIEHEN SIE AN!“ dröhnte das GPWS.

In diesem Moment erhöhte sich ihre Geschwindigkeit so weit, dass das Flugzeug in einer Höhe von etwa 500 Fuß über dem Boden aus dem Sinkflug ausbrechen konnte. „In Ordnung, in Ordnung, in Ordnung“, sagte Stables, aber es war klar, dass die Situation nicht unter Kontrolle war. Innerhalb weniger Augenblicke neigte sich das Flugzeug wieder steil nach oben, was den Ersten Offizier Land dazu veranlasste, „Schieben!“ zu rufen.

„Okay, wir gehen also wieder hoch“, sagte Hicks. „Los geht's.“

Wenn sie jedoch weiter steigen würden, würden sie sicherlich ins Stocken geraten. Da die Piloten nicht in der Lage waren, sich abzusenken, entschieden sie sich für drastischere Maßnahmen: Durch eine steile Schräglage konnten sie den Auftrieb reduzieren und das Absenken der Nase erzwingen, um dann aus dem resultierenden Beinahe-Stall herausfliegen zu können. Zu diesem Zweck sagte Captain Stables: „Roll out! Ausrollen!" Als er schließlich der Flugsicherung antwortete, sagte er: „Schmirgel siebzehn, extremes CG-Problem!“

„Schmirgel siebzehn, Roger“, sagte der Kontrolleur.

„Scheiße“, sagte Hicks. „Kann ich irgendetwas tun, Leute?“

„Nach rechts ausrollen“, sagte Stables. In einem steilen linken Ufer war es ihnen gelungen, auf halbem Weg zum Flughafen zurückzukehren, aber jetzt mussten sie die Tragflächen ausrichten.

„Okay, drücken“, sagte Land. "Vorstoßen."

Der Diktiergerät im Cockpit nahm bedrohliche Knarrgeräusche auf, als das Flugzeug eine Spitzenhöhe von 987 Fuß erreichte und erneut drohte, abzuwürgen. Erster Offizier Land stieß mehrere Schimpfwörter aus.

„Hast du den Trimm auf Maximum gebracht?“ fragte Hicks und bezog sich dabei auf den Stabilisator.

„Macht“, befahl Land.

"Mehr?" sagte Hicks.

"Ja."

Erneut verlor das Flugzeug an Geschwindigkeit und begann zu sinken. Das Bodennähe-Warnsystem wurde erneut aktiviert: „WHOOP WHOOP, PULL UP! Whoop whoop, zieh hoch!“

„Wir müssen schnell landen“, sagte Land.

„WHOOP WHOOP, ZIEHEN SIE AN!“

„Links abbiegen“, sagte Stables.

„Okay“, sagte Land. „Ich versuche, die Position des Flugzeugs an das Höhenruder anzupassen. Deshalb lege ich es auf eine Bank.“

Land war sich nicht bewusst, dass seine Höhenruder tatsächlich mit der Nase nach oben verklemmt waren, und glaubte, dass er die Kontrolle wiedererlangen könnte, wenn er eine steile Kurve machen könnte, wodurch die Nase nach unten sinkt, bis der Nickwinkel mit der Position seiner Steuersäule übereinstimmt, was seiner Vermutung nach auch der Fall sein würde die Position der Aufzüge. Dieses Verfahren kann als Reaktion auf einige Fehlfunktionen, wie zum Beispiel einen außer Kontrolle geratenen Stabilisator, funktionieren, aber in diesem Fall konnte er wirklich nur sehr wenig tun.

„Okay“, sagte Stables. "Links abbiegen."

„Also müssen wir es wie in einer Kurve landen“, sagte Land. Die einzige Möglichkeit, zu verhindern, dass das Flugzeug steil auf einen Strömungsabriss zusteuert, bestand darin, eine Schräglage einzulegen, so dass die Flügel erst kurz vor dem Aufsetzen in die richtige Höhe gebracht werden konnten. Wenn es ihnen überhaupt gelang, die Landebahn zu erreichen, was, wie sie wussten, zweifelhaft war, war eine Bruchlandung wahrscheinlich.

„Bringen Sie es mit“, sagte Stables. Die Landebahn war jetzt in Sicht, links von ihnen; Sie hatten mehr als die Hälfte des Rückflugs zurückgelegt, aber ihre Kontrolle über das Flugzeug war immer noch eingeschränkt oder gar nicht vorhanden.

In diesem Moment wurde die Warnung vor einem Stillstand des Stabschüttlers erneut aktiviert. „Bringen Sie her!“ sagte Stables noch einmal.

„Verdammt“, rief Land und grunzte vor Anstrengung. „Hast du den Flughafen?“ er hat gefragt.

„Bringen Sie es mit“, wiederholte Stables.

„Macht“, befahl Land.

Sie konnten die Nase nicht lange unten halten und hatten einfach nicht genug Geschwindigkeit, um in der Luft zu bleiben. In diesem Moment aktivierte sich das Bodennähe-Warnsystem ein drittes Mal: ​​„WHOOP WHOOP, PULL UP! Whoop Whoop, hochziehen“, dröhnte es.

Aber dieses Mal hatten sie wirklich keine Optionen mehr.

„Power“, befahl Land erneut, in einem vergeblichen Versuch, ihre Geschwindigkeit zu erhöhen und den Sinkflug zu stoppen. Der Boden unter ihnen erhob sich mit alarmierender Geschwindigkeit, und er konnte erkennen, dass sie es nicht schaffen würden. „Awww Scheiße…“, rief er.

Jemand stieß einen undeutlichen Schrei aus, und dann war es vorbei.

Um 19:51 und 8 Sekunden, knapp zwei Minuten nach dem Start, streifte Emery Worldwide-Flug 17 im Sinkflug nahezu auf Nasenhöhe ein Betongeschäftsgebäude und pflügte direkt in den Autoschrottplatz der Insurance Auto Auction in Rancho Cordova 2,5 Kilometer östlich der Landebahn. Eine gewaltige Explosion erhellte die Nacht, als die DC-8 durch ein Meer von Autos pflügte, dabei auseinanderbrach und Fahrzeuge vor sich herumschleuderte, während die Trümmer umkippten und in Flammen aufgingen. Für einen Moment war der Rumpf inmitten des Gemetzels sichtbar, doch bevor irgendjemand auch nur daran denken konnte, nach Überlebenden zu suchen, wurde er vom Inferno erfasst und alle Spuren des Flugzeugs verschwanden in einer Feuerwand.

Feuerwehrleute kämpften die ganze Nacht über gegen das Feuer und trotzten starker Rauchentwicklung und explodierenden Autos, um die Flammen zu löschen. Als es ihnen gelang, war von dem Flugzeug nur noch wenig übrig, abgesehen von verkohlten Trümmern, die von den unzähligen Wracks ausgebrannter Autos, die es umgaben, kaum zu unterscheiden waren. In den Trümmern des Cockpits wurden alle drei Besatzungsmitglieder tot aufgefunden, da sie dort, wo sie saßen, umgekommen waren. Autopsien deuten später darauf hin, dass Captain Stables und Flugingenieur Hicks wahrscheinlich beim Aufprall ums Leben kamen, während First Officer Land wenige Augenblicke später im Feuer ums Leben kam.

◊◊◊

Für das National Transportation Safety Board war die letzte Ruhestätte von Emery Worldwide-Flug 17 eine der ungewöhnlichsten Absturzstellen in der Geschichte der Behörde. Die Ermittler mussten sich durch ein Meer von Trümmern wühlen und Flugzeugteile aus den Trümmern von mindestens 150 Autos herausfischen. Gleichzeitig löste die Meldung der Flugbesatzung über ein „extremes Schwerpunktproblem“ eine Untersuchung der Frachtladung aus, die sich als leer herausstellte: Es gab keine physischen oder sonstigen Beweise dafür, dass die Ladung falsch verteilt oder gesichert war.

Erst nachdem die NTSB-Ermittler mehrere Punkte mit unzuverlässigen Daten aus dem Flugdatenschreiber entdeckt und korrigiert hatten, stellten sie fest, dass die Höhenruder nicht richtig auf die Eingaben des Piloten reagierten und tatsächlich während des gesamten Fluges über der neutralen Position blieben, obwohl Erster Offizier Land seine andrückte Steuersäule vom Abheben bis zum Aufprall fast kontinuierlich vollständig nach vorne bewegen. Da es den Piloten nicht gelang, die Nase abzusenken, hatten sie Mühe, die Vorwärtsgeschwindigkeit aufrechtzuerhalten, um in der Luft zu bleiben, ein Kampf, den sie letztendlich verloren. Allen Berichten zufolge hätten sie wahrscheinlich nichts tun können, um ihr Flugzeug nach dem Start zu retten, obwohl sie sicherlich bis zum Schluss ihr Bestes gegeben haben.

Der Grund für ihre Schwierigkeiten wurde im Wrack selbst offenbart – nicht wegen dem, was kaputt war, sondern wegen dem, was nicht kaputt war. Die Kurbelarmatur und die Stößelstange des rechten Höhenruders wurden getrennt voneinander, aber völlig intakt gefunden, was unmöglich sein dürfte, wenn sie miteinander verschraubt sind. Im Gegensatz dazu war die linke Stößelstange beim Aufprall gebrochen, da sie sich von der Kurbelarmatur löste, während es keine Hinweise darauf gab, dass die rechte Stößelstange jemals befestigt war. Darüber hinaus wurden die Schraube, die Mutter und der Splint nicht gefunden, und Kontaktspuren an den Laschen der Kurbelbefestigung deuteten darauf hin, dass sie vor dem Unfall wiederholt gegen das Ende der Stößelstange gestoßen waren, was nur hätte passieren können, wenn die Schraube nicht an Ort und Stelle gewesen wäre die beiden Teile hatten sich bereits getrennt.

Weitere Tests ergaben, dass bei einem Herausfallen des Bolzens die Steuerlasche aufgrund der Schwerkraft vom Ende der Schubstange abgezogen werden konnte, während das Flugzeug geparkt war. Wenn sich die Schubstange dann auch nur geringfügig nach einer Seite verschiebt, würde sie beim anschließenden Start gegen eine der Laschen am Kurbelbeschlag prallen, anstatt zwischen ihnen hindurchzurutschen, wodurch die Steuerlasche daran gehindert würde, sich in der Hinterkante nach oben (Flugzeugnase nach unten) zurückzudrehen. Richtung.

Diese Tatsache offenbarte eine große Schwachstelle im Design der DC-8. Obwohl der Typ gemäß einer frühen Version der Zivilluftfahrtvorschriften aus dem Jahr 1953 zertifiziert wurde, besagte selbst dieses vergleichsweise alte Regelwerk eindeutig, dass „Tab-Steuerungssysteme so beschaffen sein müssen, dass die Trennung oder der Ausfall eines Elements … das Flugzeug nicht gefährden kann.“ Sicherheit des Fluges.“ Der ursprüngliche Hersteller der DC-8, McDonnell Douglas, existierte zum Zeitpunkt des Absturzes nicht mehr, aber das Musterzertifikat der DC-8 war kürzlich von Boeing übernommen worden, das die ursprünglichen Begründungen von Douglas für die Konstruktion des Systems liefern konnte. Den Unterlagen zufolge ging Douglas davon aus, dass der Verlust der Steuerlaschenschraube nicht gefährlich wäre, da die Schubstangenverbindung zwischen den Nocken der Kurbelbefestigung stecken bleiben würde, was eine weitere Betätigung der Steuerlasche ermöglichen würde. Unvorhergesehen war, dass dieser Fehler nach der Landung unentdeckt bleiben würde, dass die Kurbelarmatur aufgrund der Schwerkraft das Ende der Schubstange abziehen würde und dass das Flugzeug in diesem Zustand einen erneuten Startversuch unternehmen würde.

Eine Untersuchung der FDR-Daten des verunglückten Flugzeugs ergab, dass acht Minuten und 20 Sekunden vor der Landung in Sacramento eine Veränderung im Verhältnis zwischen Höhenruderposition und Steuersäulenposition auftrat, was darauf hindeutete, dass der Bolzen zu diesem Zeitpunkt herausgefallen war. Die Tatsache, dass das Flugzeug landete, ohne dass die Piloten überhaupt ein Problem bemerkten, bestätigte, dass Douglas‘ ursprüngliche Annahme richtig war – das Lösen des Bolzens im Flug würde die Sicherheit des Flugzeugs nicht gefährden. Die fehlerhafte Annahme war, dass ein Problem mit dem betroffenen Höhenruder später bei der Rundumkontrolle vor dem Flug oder bei den Kontrollkontrollen vor dem Start entdeckt werden würde. Da diese Annahme als selbstverständlich galt, wurde nie eine weitere Analyse durchgeführt, wie sich das System mit der fehlenden Schraube verhalten könnte.

Nach Ansicht des NTSB wären diese Kontrollen jedoch alles andere als narrensicher gewesen. Obwohl das Fehlen des Bolzens zu einer Asymmetrie der Positionen der Steuerlaschen während des Parkens des Flugzeugs geführt hätte, wurde im offiziellen Walkaround-Verfahren nicht ausdrücklich angegeben, dass die Laschen symmetrisch sein sollten. Darüber hinaus war es draußen dunkel, die Rampe war schlecht beleuchtet und die Steuerpulte befanden sich weit über dem Boden, außerhalb der Reichweite des Flugingenieurs. Dass er die Diskrepanz unter diesen Umständen nicht bemerkte, war verständlich.

Die Kontrollkontrolle während des Rollens wäre hingegen fast völlig nutzlos gewesen. Wie bereits erwähnt, bewegen sich die Höhenruder als Reaktion auf die Eingaben des Piloten nicht sehr stark, sofern keine aerodynamischen Kräfte vorhanden sind, so dass es auf der Höhenruderpositionsanzeige keine aussagekräftigen Messwerte gegeben hätte.

Die beste Chance, das Problem zu bemerken, bestand wahrscheinlich während des 80-Knoten-Checks, in der Mitte der Startrolle. Die Überprüfung des Aufzugs bei 80 Knoten war nicht einmal eine Pflichtaufgabe, aber sie gehörte schon seit vielen Jahren zu den Verfahren von Emery, und das Unternehmen forderte den Ersten Offizier auf, die EPI-Angaben zu beachten. Das Verfahren sah jedoch nicht ausdrücklich vor, dass der Pilot die Bewegung des Indikators sowohl oberhalb als auch unterhalb der neutralen Position beobachten sollte, und die Forscher stellten fest, dass viele Piloten die Angewohnheit entwickelt hatten, nur zu prüfen, ob sich der Indikator als Reaktion auf ihre Eingaben bewegte, und nicht wohin es sich bewegte. Zu dieser Angewohnheit trug auch die Tatsache bei, dass das EPI klein und schwer lesbar war, da es sich ganz unten auf der rechten Instrumententafel befand, wo der Erste Offizier es möglicherweise nur schwer erkennen konnte und der Kapitän es nicht lesen konnte es überhaupt. Jedenfalls sah First Officer Land in der Nacht des Unfalls nichts Ungewöhnliches, und in diesem Moment war ihr Schicksal besiegelt.

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Nachdem dies alles gesagt ist, bleibt natürlich eine eklatante Frage: Warum hat sich der Bolzen überhaupt gelöst? Offensichtlich war es ohne Splint oder vielleicht ohne Splint und Mutter installiert worden, sodass es sich mit der Zeit von selbst lösen konnte. Aber wer hatte diesen grundlegenden Fehler gemacht? Die Suche nach Antworten auf diese Frage würde letztlich dazu führen, dass die Ermittlungen in erbitterte Schuldzuweisungen münden.

Das Problem bestand darin, dass in den Monaten vor dem Unfall möglicherweise zwei verschiedene Unternehmen an der Aufzugssteuerung gearbeitet hatten. Eines davon war ein Wartungsunternehmen namens Tennessee Technical Services mit Sitz in Smyrna, Tennessee. Das Unternehmen, kurz TTS genannt, war einer von zahlreichen Auftragnehmern, an die Emery den Großteil seiner umfangreichen Wartungsarbeiten delegierte, darunter sowohl außerplanmäßige Reparaturen als auch regelmäßige umfangreiche Inspektionen. Das Unfallflugzeug N8079U hatte TTS zuletzt im November 1999 besucht, wo es einem D-Check unterzogen wurde, der schwersten Inspektionsart, bei der alle Teile des Flugzeugs gründlich untersucht wurden. Während dieser Zeit beauftragte Emery TTS auch mit der Durchführung einer Reihe außerplanmäßiger Wartungsarbeiten, darunter vor allem mit einem vollständigen Austausch des Aufzugssteuerungssystems.

Da Emery keine Ersatzkomponenten für die Aufzugssteuerung hatte, bestellte die Fluggesellschaft ein überholtes System bei einem kommerziellen Teilehändler mit Sitz in Arizona. Anschließend wurde das System von TTS installiert und geprüft, bevor das Flugzeug für flugtauglich erklärt und an Emery zurückgegeben wurde. Eine Möglichkeit bestand darin, dass TTS-Mechaniker beim Einbau des neuen Steuersystems versehentlich den Splint an der Befestigungsschraube der rechten Höhenruder-Bedienlasche gelassen hatten.

Allerdings stellten die Ermittler fest, dass Emery-Mechaniker möglicherweise auch an den Aufzügen gearbeitet hatten, nachdem das Flugzeug aus dem D-Check entlassen worden war. Ungefähr eine Woche nach der Wiederinbetriebnahme der N8079U beschwerte sich ein Pilot darüber, dass eine übermäßige Steuerkraft erforderlich sei, um das Flugzeug zur Landung zu starten, und das Flugzeug wurde zur Fehlerbehebung eingeschickt. Bei der Diagnose des Problems stellte ein Mechaniker fest, dass die Aufzugsdämpfer, die eine Dämpfungskraft zur Verhinderung übermäßig schneller Aufzugsbewegungen bieten, verkehrt herum eingebaut waren – der linke Aufzugsdämpfer war am rechten Aufzug installiert und umgekehrt. Den technischen Protokollen von Emery zufolge tauschten die Mechaniker die Dämpfer nach einem im Handbuch beschriebenen Verfahren aus, und es gingen keine weiteren Beschwerden über die Steuerkräfte ein.

Bemerkenswert ist, dass das Verfahren zum Austauschen der Dämpfer nicht erforderte, dass die Mechaniker die Anschlüsse der Steuerlaschen berührten, und im NTSB-Bericht über den Unfall wird auch nichts darüber erwähnt, dass Emery-Mechaniker dies getan hätten. In Stellungnahmen von Tennessee Technical Services und der Air Line Pilots Association wurde jedoch behauptet, dass dies der Fall sei, und zwar aus Gründen, die in Kürze erörtert werden. Im Vorbringen von Emery wurde argumentiert, dass TTS den Splint höchstwahrscheinlich weggelassen habe, während im Vorbringen von Boeing keine Entscheidung getroffen wurde. Das NTSB folgte letztendlich dem Ansatz von Boeing und lehnte es ab, anzugeben, wer den Bolzen falsch installiert hatte. Die Argumente für beide Seiten finden sich jedoch in der öffentlichen Akte des NTSB zum Unfall, und einige der Ermittler haben seitdem ihre persönliche Meinung verraten. Diese Quellen verleihen der Geschichte des Emery Worldwide-Unfalls erhebliche Dramatik und Spannung.

Das Argument von Emery Worldwide war recht einfach: Keiner seiner Mechaniker berührte jemals die Anschlüsse des Aufzugssteuerungssystems, noch erforderte eines der von ihnen verwendeten Verfahren dies, und daher konnte der Fehler bei Emery nicht passiert sein. Die einzige Antwort war also, dass es bei TTS während des D-Checks im November 1999 passierte, als Mechaniker das neue Aufzugssteuerungssystem installierten. Emery richtete auch einen gesonderten Vorwurf gegen TTS und behauptete, dass das Unternehmen die Aufzugsdämpfer verkehrt herum eingebaut habe und dass das Versäumnis, dies zu erkennen, ein Beweis dafür sei, dass die Inspektion der Aufzüge unzureichend gewesen sei.

Andererseits machte TTS geltend, dass die Dämpfer von dem Teilehändler ausgetauscht worden seien, der das System geliefert habe, und wies darauf hin, dass später auch ein anderes Steuerungssystem desselben Anbieters mit ausgetauschten Dämpfern gefunden worden sei. Ihrer Ansicht nach war dieses Problem dadurch entstanden, dass Emery darauf bestand, bei fragwürdigen Teilehändlern einzukaufen, um die Kosten zu senken. TTS räumte ein, die Diskrepanz nicht festgestellt zu haben, argumentierte jedoch, dass es schwierig sei, zu erkennen, dass die Dämpfer nach hinten gedreht seien, es sei denn, man sei dem Problem schon einmal begegnet. Darüber hinaus verteidigten sie ihre Inspektion des Kontrollsystems und wiesen darauf hin, dass die Arbeit viermal von drei Berufsinspektoren mit insgesamt 110 Jahren Erfahrung in der Flugzeugwartung überprüft worden sei.

Als nächstes stellte TTS fest, dass laut einer NTSB-Studie gegen Ende der Untersuchung die ausgetauschten Höhenruderdämpfer wahrscheinlich nicht dazu geführt haben, dass der Pilot während des Landeflugs über übermäßige Pitch-Kontrollkräfte berichtete, aber die Tatsache, dass keine weiteren Berichte eingingen, scheint darauf hinzuweisen Es wurden weitere Korrekturmaßnahmen ergriffen. Nach Ansicht von TTS handelte es sich bei dieser Maßnahme möglicherweise um Arbeiten am Steuerungssystem. In einer späteren Antwort wies Emery jedoch – meiner Meinung nach zu Recht – darauf hin, dass diese Annahme falsch ist, da Probleme manchmal einfach ohne Erklärung verschwinden, insbesondere bei sehr subjektiven Problemen wie Kontrollgefühlsanomalien.

Dennoch bleibt der Verdacht bestehen, dass die Emery-Mechaniker das Steuerungssystem manipuliert haben. In ihrer eigenen Stellungnahme argumentierte die Air Line Pilots Association (ALPA) unter Berufung auf einen NTSB-Test, den ich nicht finden konnte, dass der Zugang zu den Höhenruderdämpfern schwierig sei, es sei denn, der Bewegungsbereich des Höhenruders würde zunächst durch Trennen der Steuerungslaschenverbindung vergrößert, was zu einer Erhöhung der Höhenrudergeschwindigkeit führt ist kein zugelassenes Verfahren. In einem Interview für die TV-Sendung „Mayday“ etwa 18 Jahre nach dem Unfall bestätigte der NTSB-Wartungsermittler John Goglia, der an dem Fall arbeitete, die Theorie, dass ein Emery-Mechaniker die Stößelstange der Steuerlasche abgetrennt hatte, um den Zugang zum Dämpfer zu erleichtern, und Dann habe ich einfach vergessen, den Splint beim Zusammenbau wieder einzusetzen, nachdem er fertig war.

Laut der öffentlichen Ermittlungsakte sagte der Mechaniker, der den Aufzugsdämpferaustausch durchführte, aus, dass er zu keinem Zeitpunkt die Anschlüsse der Steuerlaschen berührt habe, und sein Vorgesetzter sagte dasselbe aus. ALPA behauptete jedoch, ein Zeuge habe seine Aussage geändert, möglicherweise auf Druck von Emerys Anwälten, nachdem er dem NTSB zunächst am Telefon mitgeteilt hatte, dass er mehrere Verkleidungen entfernt gesehen habe, mit Ausnahme derjenigen, die die Aufzugsdämpfer bedeckten. In ihrer Antwort behauptete Emery, dass diese Behauptungen lediglich das Ergebnis einer irreführenden NTSB-Abschrift seien, deren Korrektur der Zeuge später verlangt habe. Dieses Problem scheint nicht behoben worden zu sein.

Darüber hinaus argumentierten sowohl TTS als auch ALPA, dass Emery bei einer geplanten B-Check-Inspektion im Dezember 1999, bei der eine Überprüfung der „Befestigungssicherheit“ der Aufzüge erforderlich war, die Gelegenheit verpasst habe, den fehlenden Splint zu entdecken. Ihrer Ansicht nach schloss dies eindeutig die Steuerklappenverbindungen ein, und TTS-Mitarbeiter sagten aus, dass sie bei der Durchführung von B-Checks an DC-8 normalerweise die Steuerklappenverkleidungen (in früheren Diagrammen beschriftet) entfernten, um die Stößelstangen und Kurbelarmaturen zu untersuchen und Befestigungsschrauben. Emery argumentierte jedoch, dass das B-Check-Verfahren des Herstellers nicht die Entfernung von Verkleidungen vorsehe und dass die Entfernung dieser Verkleidungen daher nicht Teil der Prüfung sein sollte. Boeing (immer der Legalist!) vertrat Emerys Seite. Nach Ansicht dieses Autors bleibt jedoch unklar, wie man die „Befestigungssicherheit“ der Aufzüge überprüfen soll, ohne auf die mechanischen Verbindungen zu achten. Sicher wissen wir nur, dass Emery beim B-Check wahrscheinlich die Verkleidung, die den falsch montierten Bolzen verdeckte, nicht entfernt hat und somit den fehlenden Splint nicht bemerkt hat.

Zusätzlich zu diesen Argumenten präsentierten sowohl TTS als auch ALPA – zusätzlich zum NTSB selbst – zahlreiche Beweise dafür, dass Emery Worldwide in den Jahren vor und nach dem Absturz unter einer ernsthaft mangelhaften Wartungskultur litt. Anekdotisch zitierte TTS die Aussage eines ihrer Mitarbeiter, der Zeuge wurde, wie ein Emery-Mechaniker ein Querruder-Steuerungssystem falsch installierte, ihm aber gesagt wurde, er solle sich „um seine eigenen Angelegenheiten kümmern“, als er einzugreifen versuchte. In ähnlicher Weise berichtete TTS über den Erhalt einer Emery DC-8, die gerade eine vertraglich vereinbarte Überholung in Costa Rica hinter sich hatte, bei der jedoch bei einer grundlegenden, nichtinvasiven Inspektion über 200 Wartungsunstimmigkeiten festgestellt wurden. Es gab auch konkretere Beweise: Tatsächlich befasste sich die Federal Aviation Administration schon seit einiger Zeit mit Emerys Fall. FAA-Inspektionen hatten wiederholt lange Listen von Verstößen entdeckt, die Emery nicht rechtzeitig behoben hatte, darunter die Nichtbehebung wiederkehrender Fehlfunktionen, die Durchführung nicht genehmigter Flugzeugänderungen, den Betrieb nicht flugtauglicher Flugzeuge, die schlechte Einhaltung von Verfahren, unsachgemäße Reparaturen und die schlechte Führung von Aufzeichnungen. Diese Ergebnisse veranlassten die FAA, Emery im Januar 2000 einer „verschärften Aufsicht“ zu unterwerfen, nachdem bei der letzten Inspektion über 100 Verstöße gegen die Federal Aviation Regulations festgestellt wurden.

ALPA ging in seiner Kritik an der Sicherheitskultur von Emery sogar noch weiter als TTS. Die Pilotengewerkschaft beschuldigte Emery der „Bleistiftauspeitschung“ (Fälschung) von Wartungsunterlagen und des wissentlichen Kaufs und Einbaus nicht genehmigter Teile und stellte fest, dass die Fluggesellschaft von der Arbeitsschutzbehörde wegen wiederholter unsachgemäßer Handhabung gefährlicher Fracht eine Geldstrafe von 482.000 US-Dollar verhängt hatte. Mindestens ein ehemaliger Emery-Pilot behauptete, seine Kollegen würden Verstöße verfolgen und glaubten, dass die Fluggesellschaft mit Sicherheit einen Absturz erleiden würde. ALPA schloss sich dieser Aussage an und schrieb, dass Emery „vor einem tödlichen Unfall stand“ und „es an einer funktionierenden oder wirksamen Sicherheitskultur mangelte“ und beschrieb, dass sein Betriebsmodell „an ValuJet erinnert“.

In seiner Antwort auf die Eingaben von ALPA und TTS ging Emery scharf gegen seine Kritiker vor. Die Fluggesellschaft warf den konkurrierenden Eingaben vor, „unbegründete, irrelevante und/oder falsche Behauptungen“ zu enthalten, und beschrieb die Eingabe von ALPA als „willkürliche Schmährede“, die eine Antwort kaum würdige. Emery behauptete, dass die Argumente darauf hinausliefen: „ALPA hat eine schlechte Meinung von EWA, daher muss EWA an diesem Unfall schuld sein“, und erklärte, dass sie durch die Vorwürfe der Bleistiftauspeitschung „beleidigt“ sei. Das Unternehmen beschuldigte beide Parteien, aufgrund des laufenden Rechtsstreits gegen Emery in ihrem eigenen Interesse zu handeln, obwohl dies auch für Emery selbst galt, was jedoch nicht anerkannt wurde. Emery setzte seine Gegenargumentation fort und bezeichnete viele Teile der Stellungnahme von TTS als „völlig unbegründet oder eindeutig falsch“ und beschrieb die Behauptung, dass Mechaniker ihre Aussage geändert hätten, als „völlig unwahr“. Emery äußerte sich besonders kritisch gegenüber der zugegebenermaßen zweifelhaften Behauptung von TTS, dass das Problem mit dem Tonhöhengefühl durch eine nicht offengelegte Wartungsmaßnahme gelöst worden sein müsse, was sie mit fundierten Verschwörungstheorien verglich und TTS vorwarf, sich auf „Grashügel-Denken“ einzulassen.

Die Reaktion war charakteristisch für Emerys völlige Ablehnung der Verantwortung für jeglichen Aspekt des Absturzes oder für seine offen gesagt gut dokumentierten Sicherheitsprobleme. Es wurde gesagt, dass Emery eine distanzierte Haltung gegenüber jeder Andeutung einnahm, dass es sich nicht um eine sichere Fluggesellschaft handelte, eine Beobachtung, die durch ein internes FAA-Memo untermauert wurde, in dem das Emery zugewiesene FAA-Zertifikatsverwaltungsteam schrieb: „Es war offensichtlich, dass die Managementvertreter der EWA würden lieber ihre Ressourcen darauf verwenden, ihre Entscheidungen zu verteidigen oder zu leugnen, dass überhaupt ein Compliance-Problem besteht.“ Diese Dementis hielten auch dann an, als Emery einen weiteren Unfall erlitt, als im April 2001 eine DC-8 in Nashville, Tennessee, abstürzte, nachdem eines ihrer Hauptfahrwerksdrehgestelle nicht ausgefahren werden konnte. Das NTSB stellte fest, dass der Absturz durch unsachgemäße Wartung eines wichtigen Hydraulikventils durch Emery-Personal verursacht wurde.

Schließlich einigten sich die FAA und Emery am 13. August desselben Jahres auf eine „Vereinbarung“, wonach letzterer den Betrieb für 30 Tage einstellen würde, um seine Praktiken mit den Bundesvorschriften in Einklang zu bringen. Die 30 Tage vergingen jedoch, ohne dass Emery große Fortschritte machte, und am 5. Dezember 2001 gab das Unternehmen bekannt, dass es den Betrieb endgültig einstellen würde. Emery Worldwide Airlines wurde daraufhin aufgelöst und ihre Flugzeuge wurden auf den Friedhof gelegt und zur Verschrottung zerlegt.

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Rückblickend bleibt der Verdacht bestehen, obwohl Emery behauptet, dass Indizienbeweise für die schlechte Sicherheitskultur des Unternehmens keinen Beweis dafür darstellten, dass das Unternehmen für den Unfall verantwortlich sei. Bei Tennessee Technical Services gab es in der Vergangenheit keine fahrlässigen Wartungspraktiken oder bundesstaatlichen Durchsetzungsmaßnahmen, im Gegensatz zu Emery. Inoffiziell hatten die Ermittler Emery verdächtigt, konnten dies jedoch nicht beweisen. Und doch blieben am Ende nur wütende Vorwürfe, ergebnislose Klagen und drei trauernde Familien übrig, die mit der Gewissheit leben müssen, dass da draußen wahrscheinlich jemand die Wahrheit kennt, aber ein Schweigegelübde abgelegt hat.

Dennoch wurden mehrere Sicherheitsmaßnahmen ergriffen. Die FAA forderte von den DC-8-Betreibern, die Besatzungen darüber aufzuklären, dass asymmetrische Steuerlaschen ein Zeichen für eine Fehlfunktion sein können. Boeing hat die Steuerlaschen-Stößelstange und die Kurbelbefestigung der DC-8 neu gestaltet, um die Möglichkeit einer Blockierung auszuschließen, selbst wenn die Befestigungsschraube dies tun sollte locker werden. Diese Änderung wurde später durch eine verbindliche Lufttüchtigkeitsrichtlinie der FAA vorgeschrieben. Boeing und andere Hersteller bewerteten auch andere ältere Flugzeuge auf Einhaltung der Zertifizierungsanforderungen hinsichtlich der Unterbrechung oder Blockierung von Steuerungssystemen, was zur Herausgabe eines zusätzlichen Service Bulletins für die Boeing 707 führte. Es wurden auch Anstrengungen unternommen, die Spezifität der Wartungsarbeitskarten zu verbessern Gewährleistung des Zugriffs auf klare und aktuelle Installationszeichnungen. Obwohl Änderungen an der DC-8 heute nicht mehr relevant sind, da der Typ weltweit fast vollständig außer Dienst gestellt wurde, hatten die anderen Änderungen an der Wartungsdokumentation weitreichendere positive Auswirkungen auf die Qualität der Flugzeugwartung in den Vereinigten Staaten Zustände.

Nach alledem bleibt es sowohl tragisch als auch bemerkenswert, dass ein Flugzeug aufgrund eines einzigen Einweg-Splints, der nicht länger als ein paar Zentimeter ist, verloren gehen konnte. Mir fällt ein altes Gleichnis ein: Aus Mangel an einem Nagel ging das Königreich verloren. In diesem Fall ging aus Mangel an einem Splint die Mutter verloren, und aus Mangel an einer Mutter ging der Bolzen verloren, und aus Mangel an einem Bolzen ging die Steuerlasche verloren, und aus Mangel an einer Steuerlasche ...

Die Lehre daraus ist vielleicht, dass jeder Teil eines Flugzeugsystems wichtig sein kann, insbesondere bei einem alten Flugzeug wie der DC-8, das nicht nach modernen ausfallsicheren oder redundanten Designstandards gebaut wurde. Ein Mechaniker kann nicht vorhersagen, ob ein einzelner Splint den Verlust eines Flugzeugs verursachen könnte, und muss daher jeden Splint und jeden Sicherheitsdraht so behandeln, als ob sein Fehlen katastrophale Folgen hätte. Der junge Emery-Mechaniker, der vielleicht auf den Splint verzichtet hat oder auch nicht, hat diese Lektion sicherlich auf die harte Tour gelernt. Die meisten anderen müssen nicht in seine Fußstapfen treten, denn sein Beispiel ist bereits da – geschrieben in den feurigen Überresten einer DC-8, die wegen einer einzigen Anstecknadel verloren ging, und einer Unternehmenskultur, die dieser Anstecknadel nicht den Respekt entgegenbrachte, den sie verdiente.

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Hinweis: Dieser Unfall wurde bereits in Folge 47 der Flugzeugabsturzserie am 28. Juli 2018 vorgestellt, bevor die Serie auf Medium erschien. Dieser Artikel wurde ohne Bezugnahme auf das Original verfasst und ersetzt es.